طلب نفقات نثرية

البيانات الشخصية للمريض
أي بيانات مدخلة غير صحيحة سيتم إستبعاد الطلب
البيانات الطبية
المرفقات

اثبات هوية المريض الوطنية أو دفتر العائلة (pdf).

برنت الموعد من المستشفى المعالج (pdf).

الايبان ( رقم الحساب البنكي ) للمريض حتى لو كان طفل (pdf).